Titre : M.MademoiselleMadame.Mme.
Prénom :
Nom de famille :
Le genre : MâleFemelle
Âge :
Date de naissance :
Hauteur (cm) :
poids (kg) :
Nationalité :
Numéro de passeport :
Email : *
Téléphone :
Code postal :
Adresse :
Zip / code postal :
Pays :
langue préférée : arabeAnglaisallemandMelayubirmanPhilippinJaponaisthaïlandaiscambodgienfrançaiscoréenvietnamienchinoisrusse
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom (A CONTACTER EN CAS D’URGENCE) :
DÉTAILS DE LA CHIRURGIE
Date prévue de suggestion :
Voler à la maison le (Date) :
Quelles procédures avez-vous besoin? :
Quels résultats attendez-vous (soyez aussi précis que possible)? :
Questions au chirurgien :
CONDITIONS MÉDICALES (Veuillez préciser oui ou non)
Diabète ou problèmes de suger sanguin OuiNon
Problèmes thyroïdiens OuiNon
Problèmes cardiaques OuiNon
Problèmes pulmonaires OuiNon
Problèmes de tension artérielle OuiNon
Problèmes rénaux ou hépatiques OuiNon
Troubles sanguins OuiNon
Antécédents / antécédents de cancer OuiNon
VIH ou SIDA OuiNon
Pannes nerveuses / dépression OuiNon
Problèmes neurologiques OuiNon
Problèmes d’anesthésie OuiNon
Si vous avez répondu OUI à l’une des questions ci-dessus, veuillez préciser
Avez-vous eu ou avez-vous des conditions médicales non mentionnées ci-dessus? YesNo
Si oui, veuillez préciser :
POUR FEMME
Prenez-vous des pilules contraceptives, des médicaments de remplacement hormonal ou portez-vous un timbre hormonal? OuiNon
Es-tu enceinte maintenant? OuiNon
Est-ce que vous planifiez d’autres grossesses? OuiNon
Quand avez-vous accouché pour la dernière fois?
Quand avez-vous allaité pour la dernière fois?
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Avez-vous déjà été hospitalisé ou reçu des soins médicaux au cours des 12 derniers mois? OuiNon
si oui quand?
Si oui, quelle était la raison?
Problèmes cardiaquesAvez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? OuiNon
si oui, de quel genre?
Avez-vous des implants ou des objets métalliques dans votre corps? OuiNon
Avez-vous des difficultés avec la guérison ou la cicatrisation? OuiNon
Avez-vous des allergies à la nourriture, à la drogue? etc? OuiNon
Dressez la liste de tous les médicaments que vous prenez actuellement, y compris le dosage pour chaque :
Dressez la liste de toutes les vitamines ou suppléments alimentaires / nutritionnels que vous prenez actuellement :
Avez-vous déjà pris un inhibiteur de MAO tel que Nardil, Marplan ou Parnate? OuiNon
Si oui, quand était votre dernière dose?
Avez-vous déjà pris un anticoagulant tel que Coumadin, Héparine ou un aspirine quotidien? OuiNon
Est-ce que tu fumes? OuiNon
Si oui, combien fumez-vous?
Si oui, quand avez-vous fumé pour la dernière fois?
Est ce que tu bois de l’alcool? OuiNon
Si oui, combien buvez-vous?
Je certifie par la présente que toutes les informations ci-dessus sont vraies et correctes.
