Titolo : Sig.PerdereSig.ra.Signorina.
Nome di battesimo :
Cognome :
Genere : MaschioFemmina
Età :
Data di nascita :
Altezza (cm) :
Peso (kg) :
Nazionalità :
Numero di passaporto :
E-mail : *
Telefono :
Prefisso internazionale :
Indirizzo :
Zip / Codice postale :
Nazione :
Lingua preferita : AraboIngleseTedescoMelayubirmanofilippinagiapponesetailandesecambogianofrancesecoreanovietnamitaCineserusso
PERSONA A CONTATTO IN CASO DI EMERGENZE
Nome (CONTATTO IN CASO DI EMERGENZE) :
DETTAGLI DI CHIRURGIA
Data prevista di Sugery :
Flying home su (Data) :
Quali procedure richiedono? :
Quali risultati ci si aspetta (si prega di essere il più specifico possibile)? :
Domande al chirurgo :
CONDIZIONI MEDICHE (Si prega di specificare sì o no)
Problemi di diabete o di sangue SìNo
Problemi della tiroide SìNo
Problemi di cuore SìNo
Problemi polmonari SìNo
Problemi di pressione sanguigna SìNo
Problemi renali o fegali SìNo
Disturbi del sangue SìNo
Storia precedente / attuale del cancro SìNo
HIV or AIDS SìNo
Depressioni nervose / Depressione SìNo
Problemi neurologici SìNo
Problemi di anestesia SìNo
se hai risposto YES a uno qualsiasi di quanto sopra, specifica
Avete avuto o avete delle condizioni mediche non menzionate sopra? SìNo
se sì, specificare :
PER DONNE
Prendi le pillole per il controllo delle nascite, il farmaco di sostituzione dell’ormone o indossa una patch ormonale? SìNo
Sei ora incinta? SìNo
State pianificando altre gravidanze? SìNo
Quando hai ultimamente consegnato un bambino?
Quando hai dormito ultimamente?
STORIA MEDICA
Sei mai stato ricoverato in ospedale o hai ricevuto assistenza medica negli ultimi 12 mesi? SìNo
se sì, quando?
se sì, qual è la ragione di questo?
Problemi cardiaci Hai avuto qualche intervento chirurgico prima? SìNo
se sì, che tipo?
Avete impianti o oggetti metallici nel tuo corpo? SìNo
Hai difficoltà a guarire oa cicatrici? SìNo
Avete delle allergie al cibo, alla droga. eccetera? SìNo
Elencare tutti i farmaci attualmente presi compresi il dosaggio per ciascuno :
Elenca tutte le vitamine o gli integratori alimentari / nutrizionali attualmente assunti :
Avete mai preso un inibitore della MAO come Nardil, Marplan o Parnate? SìNo
se sì, quando era la tua ultima dose?
Avete mai preso un anticoagulante come Coumadin, Eparina o Aspirin giornaliero? SìNo
Fumi? SìNo
se sì, quanto ti fumi?
se sì, quando hai ultimato il fumo?
Bevi alcolici? SìNo
se sì, quanto bevi?
Certifica che tutte le informazioni di cui sopra sono vere e corrette.
