일반 정보

표제 : 씨.미스부인.양

이름 :

성 :

성별 : 남성여자

나이 :

생년월일 :

높이 (cm) :

무게 (kg) :

국적 :

여권 번호 :

이메일 : *

전화 :

국가 코드 :

주소 :

우편 번호 :

국가 :

선호하는 언어 : 아라비아 말영어독일 사람멜라 유버마 사람필리핀 사람일본어태국 사람캄보디아 인프랑스 국민한국어베트남 사람중국말러시아인

이름 (응급 상황시 연락 가능) :

이메일 : *

전화 :

주소 :

계획 수립 일 :

집에 돌아 가기 (날짜) :

어떤 절차가 필요합니까? :

어떤 결과를 기대하십니까 (가능한 구체적으로 기재하십시오)? :

외과 의사에 대한 질문 :

당뇨병 또는 혈액 공급원 문제 예아니

갑상선 문제 예아니

심장 문제 예아니

폐 문제 예아니

혈압 문제 예아니

신장 또는 간 문제 예아니

혈액 질환 예아니

암의 과거력 / 현재력 예아니

HIV 또는 에이즈 예아니

신경 장해 / 우울증 예아니

신경 학적 문제 예아니

마취 문제 예아니

위의 질문 중 어느 하나라도 YES라고 대답 한 경우

위에서 언급하지 않은 의학적 상태가 있었습니까? 예아니

그렇다면 지정하십시오 :

피임약, 호르몬 대체 약을 먹거나 호르몬 패치를 착용합니까? 예아니

지금 임신 했니? 예아니

더 이상 임신을 계획하고 있습니까? 예아니

언제 아기를 마지막으로 배달 했습니까?

언제 마지막으로 모유 수유를 했습니까?

지난 12 개월 동안 입원했거나 의료 혜택을받은 적이 있습니까? 예아니

그렇다면 언제?

그렇다면이 이유는 무엇입니까?

심장 문제 전에 수술 한 적이 있니? 예아니

그렇다면 언제?

그렇다면 어떤 종류입니까?

몸에 이식 물이나 금속 물체가 있습니까? 예아니

그렇다면 지정하십시오 :

치유 나 상처 입기에 어려움이 있습니까? 예아니

음식, 마약에 알레르기가 있습니까? 기타? 예아니

그렇다면 지정하십시오 :

각 복용량을 포함하여 현재 복용하고있는 모든 약품을 나열하십시오. :

현재 복용하는 모든 비타민 또는 식품 / 영양 보조제를 나열하십시오. :

Nardil, Marplan 또는 Parnate와 같은 MAO 억제제를 복용하신 적이 있습니까? 예아니

그렇다면 마지막 복용량은 언제입니까?

Coumadin, Heparin 또는 매일 Aspirin과 같은 항응고제를 복용 한 적이 있습니까? 예아니

그렇다면 마지막 복용량은 언제입니까?

담배를 피우십니까? 예아니

그렇다면 얼마나 피우십니까?

그렇다면 마지막으로 언제 담배를 피웠습니까?

당신은 술 마셔요? 예아니

그렇다면 얼마나 마십니까?

본인은 위의 모든 정보가 진실이고 정확함을 증명합니다.