заглавие : Мистер.скучатьГ-жа.Миз.
Имя :
Фамилия :
Пол : мужчинаженский
Возраст :
Дата рождения :
высота (см) :
Вес (кг) :
Национальность :
Номер паспорта :
Эл. почта : *
Телефон :
Код страны :
Адрес :
Почтовый индекс :
Страна :
предпочтительный язык : арабскийанглийскийНемецкийMelayuбирманскийФилиппинскийЯпонскийтайскийкамбоджийскийФранцузскийКорейскийвьетнамскийКитайскийрусский
ЧЕЛОВЕК ДЛЯ СВЯЗИ В СЛУЧАЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
ФИО (СВЯЗАТЬСЯ В СЛУЧАЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ) :
ДЕТАЛИ ХИРУРГИИ
Планируемая дата сушки :
Летающий дом (Дата) :
Какие процедуры вы требуете? :
Какие результаты вы ожидаете (пожалуйста, будьте как можно более конкретными)? :
Вопросы хирургу :
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛОВИЯ (просьба указать да или нет)
Проблемы с диабетом или кровью данет
Проблемы с щитовидной железой данет
Проблемы с сердцем данет
Проблемы с лёгкой данет
Проблемы с кровяным давлением данет
Проблемы с почкой или печенью данет
Расстройства крови данет
Предыдущая / текущая история рака данет
ВИЧ или СПИД данет
Нервные нарушения / депрессия данет
Неврологические проблемы данет
Проблемы с анестезией данет
если вы ответили «ДА» на любое из вышеуказанных вопросов, просьба указать
Были ли у вас или у вас есть медицинские условия, не упомянутые выше? данет
если да, укажите :
ДЛЯ ЖЕНЩИН
Принимаете ли вы противозачаточные таблетки, лекарства для замены гормонов или носите гормональный патч? данет
Вы сейчас беременны? данет
Ты плачешь больше беременности? данет
Когда вы в последний раз доставляли ребенка?
Когда вы последний раз кормили грудью?
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Вы когда-нибудь были госпитализированы или получали медицинскую помощь в течение последних 12 месяцев? данет
если да, то когда?
если да, в чем причина этого?
Сердечные проблемы. Раньше у вас была операция? данет
если да, то какой?
У вас есть имплантаты или металлические предметы в вашем теле? данет
У вас проблемы с исцелением или рубцами? данет
Есть ли у вас аллергия на продукты питания, наркотики. и т.д? данет
Перечислите все лекарства, которые вы принимаете в настоящее время, включая дозу для каждого
Список всех витаминов или пищевых добавок, которые вы в настоящее время принимаете :
Вы когда-нибудь принимали ингибитор МАО, такой как Нардил, Марплан или Парнат? данет
если да, когда была ваша последняя доза?
Вы когда-нибудь принимали антикоагулянт, такой как кумадин, гепарин или ежедневный аспирин? данет
Вы курите? данет
если да, сколько вы курите?
если да, когда вы последний раз курили?
Вы пьете алкоголь? данет
если да, сколько вы пьете?
Настоящим я подтверждаю, что вся информация выше верна и правильна.
