عنوان : السيديغيبالسيدة.الآنسة.
الاسم الاول :
الكنية :
جنس : الذكرإناثا
عمر :
تاريخ الولادة :
الطول (سم) :
الوزن (كجم) :
جنسية :
رقم جواز السفر :
البريد الإلكتروني : *
هاتف :
الرقم الدولي :
عنوان :
الرمز البريدي / الرمز البريدي :
بلد :
اللغة المفضلة : عربىالإنجليزيةألمانيةملايوالبورميةالفلبينيةاليابانيةالتايلانديةكمبودياالفرنسيةالكوريةالفيتناميةصينىالروسية
الشخص للاتصال في حالة الطوارئ
الاسم (للاتصال في حالة الطوارئ) :
تفاصيل الجراحة
التاريخ المخطط لسوجيري :
تحلق المنزل على (التاريخ) :
ما هي الإجراءات التي تتطلبها؟ :
ما هي النتائج التي تتوقعها (يرجى أن تكون محددة قدر الإمكان)؟ :
أسئلة لجراح :
الشروط الطبية (يرجى تحديد نعم أو لا)
مشاكل السكري أو الدم نعم فعلالا
مشاكل الغدة الدرقية نعم فعلالا
مشاكل قلبية نعم فعلالا
مشاكل الرئة نعم فعلالا
مشاكل ضغط الدم نعم فعلالا
مشاكل الكلى أو الكبد نعم فعلالا
اضطرابات الدم نعم فعلالا
السابق / التاريخ الحالي للسرطان نعم فعلالا
فيروس نقص المناعة البشرية أو الإيدز نعم فعلالا
الأعصاب / الاكتئاب نعم فعلالا
مشاكل عصبية نعم فعلالا
مشاكل التخدير نعم فعلالا
إذا أجبت بنعم على أي مما سبق، يرجى التحديد
هل كان لديك أو هل لديك الحالات الطبية آني لم يذكر أعلاه؟ نعم فعلالا
اذا اجبت بنعم، من فضلك وضح :
للنساء
هل تأخذ حبوب منع الحمل، هرمون استبدال الدواء، أو ارتداء التصحيح هرمون؟ نعم فعلالا
هل أنت حامل الآن؟ نعم فعلالا
هل أنت بلانيند أي مزيد من حالات الحمل؟ نعم فعلالا
متى قدمت آخر طفل؟
متى أخرمت الرضاعة الطبيعية؟
تاريخ طبى
هل سبق لك أن أدخلت إلى المستشفى، أو تلقيت رعاية طبية خلال ال 12 شهرا الماضية؟ نعم فعلالا
إذا نعم متى؟
إذا كان الجواب نعم، ما هو السبب في ذلك؟
مشاكل القلب هل كان لديك أي عملية جراحية من قبل؟ نعم فعلالا
إذا كان الجواب نعم، أي نوع؟
هل لديك زرع أو أي الأجسام المعدنية في جسمك؟ نعم فعلالا
اذا اجبت بنعم، من فضلك وضح
هل لديك صعوبة في الشفاء أو تندب؟ نعم فعلالا
هل لديك أي حساسية للطعام، المخدرات. إلخ؟ نعم فعلالا
قائمة جميع الأدوية التي تأخذ حاليا بما في ذلك الجرعة لكل
سرد جميع الفيتامينات أو الطعام / المكملات الغذائية التي تأخذها حاليا
هل سبق لك أن اتخذت مثبطات ماو مثل نارديل، ماربلان أو بارنات؟ نعم فعلالا
إذا كانت الإجابة بنعم، متى كانت آخر جرعة؟
هل سبق لك أن اتخذت مضاد للتخثر مثل الكومادين، الهيبارين، أو الأسبرين يوميا؟ نعم فعلالا
هل تدخن؟ نعم فعلالا
إذا كانت الإجابة بنعم، كم تدخن؟
إذا كانت الإجابة بنعم، متى دخنت آخر؟
هل تشرب الخمر؟ نعم فعلالا
إذا كانت الإجابة بنعم، كم تشرب؟
أشهد هنا أن جميع المعلومات الواردة أعلاه صحيحة وصحيحة.
